衍生設計專利改請設計專利申請書

（本申請書格式、順序，請勿任意更動，※記號部分請勿填寫）

※申請案號： ※案 由： 11003

申請日： 設計種類： 整體 部分 圖像 成組

原申請案號：

一、設計名稱：（中文/英文）

二、申請人：（共 人）（多位申請人時，應將本欄位完整複製後依序填寫，姓名或名稱欄視身分種類填寫，不須填寫的部分可自行刪除）

（第1申請人）
國 籍：	中華民國 大陸地區（ 大陸、 香港、 澳門） 外國籍：
身分種類：	自然人 法人、公司、機關、學校
ID：
姓名：	姓： Family name：	名： Given name：	（簽章）
名稱：	(中文) (英文)	（簽章）
代表人：	(中文) (英文)	（簽章）
地址：	(中文) (英文)
註記此申請人為應受送達人
聯絡電話及分機：

◎代理人：（多位代理人時，應將本欄位完整複製後依序填寫）

ID：	（簽章）
姓名：
證書字號：
地址：
聯絡電話及分機：

三、設計人：（共 人）（多位設計人時，應將本欄位完整複製後依序填寫）

（第1設計人）
ID：	國籍：
姓名：	姓：	名：
Family name:	Given name：

四、聲明事項：(不須填寫的部分可自行刪除）

本案符合優惠期相關規定：(請載明公開事由、事實發生日期、並檢送相關公開證明文件)

本案不援用原申請案之優先權主張：(如未勾選者，表示援用原申請案之優先權主張)

五、規費:

說明書：（ ）頁，圖式：（ ）頁，合計共（ ）頁；圖式共( )圖。

規費：新台幣3000元整。

六、附送書件: (不須填寫的部分可自行刪除）

1、說明書1份。

2、圖式1份。

3、其他：

七、個人資料保護注意事項：

申請人已詳閱申請須知所定個人資料保護注意事項，並已確認本申請案之附件(除委任書外)，不包含應予保密之個人資料；其載有個人資料者，同意智慧財產局提供任何人以自動化或非自動化之方式閱覽、抄錄、攝影或影印。

設計專利說明書

（本說明書格式、順序，請勿任意更動，※記號部分請勿填寫；惟已有申請案號者請填寫）

【設計名稱】（中文/英文）

【物品用途】

【設計說明】

圖式

(指定之代表圖，請單獨置於圖式第1頁)