衍生設計專利分割申請書

（本申請書格式、順序，請勿任意更動，※記號部分請勿填寫）

※申請案號： ※案 由： 12000

申請日： 設計種類：□整體□部分□圖像□成組

原申請案號：

一、設計名稱：（中文/英文）

二、申請人：（共 人）（多位申請人時，應將本欄位完整複製後依序填寫，姓名或名稱欄視身分種類填寫，不須填寫的部分可自行刪除）

（第1申請人）
國 籍：	中華民國 大陸地區（□大陸、□香港、□澳門） 外國籍：
身分種類：	自然人 法人、公司、機關、學校
ID：
姓名：	姓： Family name：	名： Given name：	（簽章）
名稱：	(中文) (英文)	（簽章）
代表人：	(中文) (英文)	（簽章）
地址：	(中文) (英文)
註記此申請人為應受送達人
聯絡電話及分機：

◎代理人：（多位代理人時，應將本欄位完整複製後依序填寫）

ID：	（簽章）
姓名：
證書字號：
地址：
聯絡電話及分機：

三、設計人：（共 人）（多位設計人時，應將本欄位完整複製後依序填寫）

（第1設計人）
ID：	國籍：
姓名：	姓：	名：
Family name:	Given name：

四、聲明事項：(不須填寫的部分可自行刪除）

本案符合優惠期相關規定：(請載明公開事由、事實發生日期、並檢送相關公開證明文件)

本案不援用原申請案之優先權主張：(如未勾選者，表示援用原申請案之優先權主張)

五、申請規費:

說明書：（ ）頁，圖式：（ ）頁，合計共（ ）頁；圖式共( )圖。

規費：新台幣3000元整。

六、外文本種類及頁數：(不須填寫的部分可自行刪除）

外文本種類： 日文 英文 德文 韓文 法文 俄文

葡萄牙文 西班牙文 阿拉伯文

外文本頁數：外文說明書( )頁，圖式( )頁，合計共( )頁。

七、附送書件: (不須填寫的部分可自行刪除）

1、衍生設計專利說明書一式1份。

2、衍生設計圖式一式1份。

3、委任書1份。

4、優惠期證明文件1份。

5、其他：

八、個人資料保護注意事項：

申請人已詳閱申請須知所定個人資料保護注意事項，並已確認本申請案之附件(除委任書外)，不包含應予保密之個人資料；其載有個人資料者，同意智慧財產局提供任何人以自動化或非自動化之方式閱覽、抄錄、攝影或影印。

衍生設計專利說明書

（本說明書格式、順序，請勿任意更動，※記號部分請勿填寫）

【設計名稱】（中文/英文）

【物品用途】

【設計說明】

衍生設計圖式

(指定之代表圖，請單獨置於圖式第1頁)